住院病历书写规范

(一)、主诉

就是找你看病的目的，包括本次症状体征及持续时间，主诉多于一项按照发生时间的先后顺序列出，记录每个症状持续时间，除特殊情况，一般不应用诊断或检查结果代替症状（主诉是一个主观的感受），20字以内，能导致第一诊断。

eg.咳嗽1周，发热3天（数字都使用阿拉伯数字）

对于当前无症状，诊断资料和入院目的十分明确患者，比如肿瘤术后辅助化疗

eg.直肠癌术后3月余，按期入院辅助化疗。

(二）、现病史

现病史就是围绕主诉详细的记录从起病到就诊时的全过程，即疾病的发生、发展、演变和诊治经过。

1、起病情况与患病时间：每种疾病的起病情况或发作都有各自的特点，起病情况对诊断疾病有重要鉴别作用，比如心绞痛、急性胃肠穿孔起病急骤，肺结核起病缓慢，某些疾病发病常常与某些因素相关，比如脑血栓常常发生于睡眠时，患者起病时间是指起病到就诊或入院时间记录，比如心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天，上述症状及其时间顺序可以反映心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。

2、主要症状特点：其中包括了主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对于判断病变部位、范围和性质很有帮助，比方呕血，呕血的颜色可以大概判断出血量多少，血液在胃内停留时间及出血部位，出血量多、在胃内停留时间短或出血位于食管，血液呈鲜红色或暗红色，常常混有血凝块，当出血量较少或在胃内停留时间长，会因为血红蛋白与胃酸产生化学反应，呕吐物呈棕褐色或咖啡渣样。

3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病相关病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗措施，比如心力衰竭的基本病因包括原发性心肌损伤和心脏负荷过重，原发性心肌损伤包括缺血性心肌损害(比如冠心病)，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病(比如糖尿病心肌病)，心脏负荷过重包括后负荷过重(比如高血压)，前负荷过重(比如心脏瓣膜疾病)，有基础心脏疾病的患者，出现心力衰竭症状往往由一些增加心脏负荷因素所造成，比如呼吸道感染是诱发心力衰竭最常见、最重要的诱因，心律失常也是诱发心力衰竭常见因素。

4、病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化和新症状的出现，比如心绞痛病史的患者本次发作疼痛加重且持续时间较长，需要考虑到急性心肌梗死的可能。

5、伴随症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状，这些症状常常是鉴别诊断的依据，提示出现并发症，比如急性上腹部，原因有很多，同时伴有恶心呕吐、发热，特别又出现黄疸、甚至休克时，应该考虑到急性胰腺炎和急性胆道感染。

6、诊治经过：患者本次就诊前已经接受其他医疗单位诊治时，应询问已经接受什么诊断和治疗措施及其结果，已经进行治疗需要询问使用过药物名称，剂量，时间及疗效。

7、病程中的一般情况：现病史的最后应记录患者患病后的精神、体力状况、食欲及食量改变，睡眠与大小便的情况等，这部分内容对全面评估患者病情的轻重和预后十分有用。

eg.起病情况患者时间及主要症状特点：患者2021年2月初无明显诱因下出现便血，血液附于大便表面，伴肛门坠胀感，大便次数增多，每日排便2-3次。

诊疗经过：在我院就诊行直肠指检示直肠占位，2021-04-09完善肠镜检查回示直肠MT（距肛门7cm），全结肠未见明显异常，肠镜病理回示腺癌，并完善直肠磁共振检查考虑直肠Ca (T2期可能大)。遂于2021-04-15在全麻下行“腹腔下根治性直肠切除(D3淋巴结廓清术)+乙状结肠造口术(Miles's术)”，术后病理：（直肠癌根治标本)直肠：溃疡型中分化腺癌，大小约2.72.20.7cm，侵及全层至肠壁外纤维脂肪组织中，神经侵犯(+)，脉管侵犯(-)，上切缘(-)，肠周检及淋巴结10枚，另送“中央部”淋巴结1枚均未见癌转移(0/10,0/1)，另送“中间区淋巴结”示纤维脂肪组织，未见癌组织。2021-06-10在我科行“奥沙利铂215mg D1+卡培他滨1.5g bid D1-14”方案化疗3程。

病程中一般情况：现为求继续化疗入住我科。病程中，患者稍有疲劳乏力，无发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适，纳眠可，近期体重无明显下降。

(三）、既往史

包括患者既往健康状况和过去所患疾病，慢性病史，手术外伤史，输血史，传染病史，药物或食物过敏史，预防接种史，慢性病史如高血压史应询问病程，服用药物名称及剂量，血压控制情况。

(四）、个人史

社会经历(包括出生地、居住地区和居留时间等)，职业及工作条件，习惯于嗜好(烟酒嗜好及摄入量),有无冶游史(一般不会问)

(五）、婚育史

包括未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况

(六）、月经史和生育史

包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血量和颜色、经期症状，有无痛经和白带，末次月经日期及绝经年龄

初潮年龄 行经期/月经周期 末次月经时间(LMP)或绝经年龄

(七）、家族史

询问双亲与兄弟姐妹及子女健康及疾病情况，特别应询问是否存在与患者相同的疾病。